Slikstoornissen en de rol van de verpleegkundige

 

Als verpleegkundige komen we allemaal wel eens in aanraking met patiënten die moeite hebben met slikken of zich regelmatig verslikken. Slikstoornissen komen frequent voor bij bepaalde patiëntenpopulaties, o.a. bij hersenaandoeningen (vb CVA), bij slokdarm- en maagproblemen, na een ingreep in het hoofd-halsgebied, enzovoort. Voeding of vocht dat in de longen terecht komt, ook wel aspiratie genoemd, is een groot risico bij een slikstoornis. Door aspiratie kan een slikpneumonie (longontsteking ten gevolge van maag- en keelsecreties in de longen) ontstaan.

 

Risicogroepen

Patiënten met dysfagie zijn een belangrijke risicogroep bij slikproblemen. Dysfagie is een stoornis in het slikvermogen, gekenmerkt door combinatie van stoornissen slikspieren, een verminderde gevoeligheid en een afname van reflexen. Dysfagie kent verschillende oorzaken vb: neurologisch (zoals ziekte van parkinson, ziekte van alzheimer, herseninfarct of – bloeding) of niet neurologisch (zoals tumoren).

Daarnaast vormen oudere patiënten een tweede belangrijke risicogroep voor het hebben van slikproblemen omwille van multipathologie en achteruitgang van functies en lichaamsstructuren die het slikken mogelijk maken. Ten slotte kan slechte mondhygiëne eveneens een risicofactor zijn.

 

Prevalentie

Gezien de vele verschillende onderliggende oorzaken is het moeilijk algemene cijfers rond het voorkomen van slikproblemen weer te geven. Daarnaast wordt de problematiek vaak niet herkend en volgt er ook geen diagnose. Om toch een idee te geven: in de totale populatie zou de prevalentie van dysfagie tussen 2.3 en 16% liggen. De prevalentie van dysfagie bij geriatrische patiënten die thuis wonen ligt tussen 30 en 40%, bij geriatrische patiënten die in een instituut verblijven ligt de prevalentie rond de 60%. Aspiratie en de gevolgen hiervan zorgen voor een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.

 

Symptomen/diagnosestelling

De voornaamste tekenen van verslikken zijn hoesten en een gevoel van verstikken. Anderzijds bieden deze tekens geen zekerheid, want er bestaan ook “stille aspiraties” die moeilijker te herkennen zijn. De gouden standaard om aspiratie met zekerheid vast te stellen is videofluoroscopisch onderzoek van de slikfunctie. Dit is een video waarmee men met behulp van röntgenstralen een opname maakt van het slikverloop. Ook Flexibele Endoscopische Evaluatie van het Slikken (FEES) is een vaak gebruikt onderzoek om vast te stellen of de patiënt zich verslikt, waarom en bij welke voedingsmiddelen dit gebeurt.

 

Verpleegkundige interventies

Een aantal algemene verpleegkundige interventies bij slikproblemen om aspiratie en aspiratie pneumonie te vermijden zijn:

  • Houdingsverandering van de patiënt kan helpen om te compenseren voor anatomische of fysiologische gebreken die slikproblemen kunnen veroorzaken. Een rechtop zittende houding is belangrijk tijdens het voedingsmoment. Over het aantal graden van rechtzittende houding is er discussie in de literatuur. Zo is er bijvoorbeeld een studie die de 45° rechtzittende houding aanbeveelt tegenover de 90° rechtopzittende houding. In de literatuur wordt ook de houding ‘chin down’ beschreven. De zorgverlener laat de patiënt een houding aannemen waarbij de patiënt zijn hoofd buigt zodat de kin tegen de nek komt. Bij een studie die deze houding test bij patiënten met een hersenaandoening en gekend met dysfagie toont men aan dat deze houding in de helft van de gevallen een aspiratie kan vermijden.
  • Hulp en toezicht door een zorgverlener tijdens het voedingsmoment is een belangrijk onderdeel van een veilig voedingsmoment. Er mag enkel voedsel gegeven worden bij patiënten die voldoende alert en bewust zijn. Wettelijk bepaald mogen enkel verpleegkundigen en logopedisten begeleiding geven en helpen bij het innemen van voeding en dranken bij patiënten met slikproblemen. De zorgverlener moet voldoende tijd nemen en zorgen voor een rustige omgeving die voor weinig afleiding kan zorgen bij de zorgvrager.
  • Aanpassen van de consistentie van dranken en voedsel in samenspraak met een logopediste is een frequent gebruikte aanpak bijvoorbeeld voedsel mixen en dranken indikken. Het voordeel van indikken van dranken is nog onvoldoende wetenschappelijk bewezen. Nadelen die patiënten ondervinden zijn verandering van smaak van dranken en een sneller verzadigingsgevoel. Dit kan resulteren in een verminderde vocht- en voedingsinname.
  • Extra aandacht voor een goede mondhygiëne is nodig. Bij een verminderde speeksel aanmaak stijgt bacteriële groei in de mond, waardoor een hoger risico ontstaat op aspiratie pneumonie bij het aspireren van speeksel. De patiënt zou gestimuleerd moeten worden om voldoende te slikken en regelmatig zijn mond te spoelen. Na het voedingsmoment zou gecontroleerd moeten worden of alle eetresten doorgeslikt zijn en zich niet meer in de mond bevinden. Specifieke richtlijnen rond hoe frequent de mondzorg en met welke producten daarvoor dienen worden gebruikt moet verder worden onderzocht. Frequente evaluatie van de mond is noodzakelijk om de best mogelijke mondhygiëne te bekomen.
  • Bespreek het aantal geneesmiddelen met de arts en probeer het aantal te reduceren tot een minimum. Bespreek ook specifiek het nut van medicatie die een verminderde speeksel aanmaak als bijwerking hebben ( vb: diuretica, antipsychotica, …). Bij een droge mond door verminderde speeksel aanmaak kunnen speekselvervangende gels gebruikt worden.
  • Samenwerking tussen arts, NKO-arts, verpleegkundige, logopediste, diëtiste, etc is zeer belangrijk bij de aanpak van dit probleem. Een multidisciplinaire aanpak is vereist.

 

Naast deze interventies specifiek gericht op de preventie van verslikken, aspiratie en aspiratie pneumonie, moet men bij slikproblematiek steeds de vraag stellen of de patiënt wel voldoende vocht en voedsel kan innemen per dag. Dit is een cruciale vraag omdat vocht- en calorieinname een belangrijke rol spelen in de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en ook omdat het antwoord op deze vraag bijna altijd neen is.

Men kan als allerlaatste redmiddel overwegen om een sonde te plaatsen. Maar ook bij toedienen van vocht en sondevoeding via een nasogastrische (NG) sonde of via een gastrostomie sonde (PEG), blijft er steeds een risico op aspiratie. Bij toedienen van voeding via een sonde zou de patiënt best recht zitten of minstens in een hoek van 30° liggend om aspiratie te vermijden. Onderzoek toont aan dat bij een PEG sonde, in vergelijking met een NG sonde, er een verminderde kans is op fouten in de behandeling en gastro-intestinale bloedingen en er een hogere toevoer is van voeding en eiwitten.

 

Algemeen besluit

  • Slikproblematiek is een veel voorkomend probleem met grote impact op de gezondheidstoestand van de patiënt.
  • Bij slikproblemen mag enkel een verpleegkundige of logopediste hulp bieden bij eten.
  • Zorg ervoor dat de patiënt

- voldoende alert is

- een rechtop zittende houding aanneemt

- een goede mondhygiëne heeft, vermijd een droge mond

- kan drinken en eten in een rustige omgeving

- voldoende voedsel en vocht kan innemen per dag

- niet meer medicatie moet innemen dan hoogst noodzakelijk

  • Indien nodig dranken indikken en voedsel mixen
  • Hoesten, gevoel van verstikken, borrelende stem kunnen duiden op aspiratie. Er zijn ook stille aspiraties waarbij de patiënt geen enkel teken van verslikking vertoont maar toch een aspiratie doet. Enkel gespecialiseerde onderzoeken kunnen aspiratie met zekerheid vaststellen.
  • In de toekomst is verder betrouwbaar onderzoek een vereiste om goede en meer specifieke interventies te kunnen aanbevelen.

 

 

 

 

 

BRONNEN:

 

Baijens, L., Clavé, P., Cras, P., Ekberg, O., Forster, A., Kolb, G. et al. (2016). European Society for Swallowing Disorders – European Union Geriatric Medicine Society white paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Clinical interventions in Aging. 11, 1403-1428.

Eisenstadt, S. (2010). Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults. Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 22(1), 17-22.

 

Geeganage, C., Beavan, J., Ellender, S. & Bath, P. (2012). Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. The Cochrane Library.

Hollaar, V., van der Maarel-Wierink, C., van der Putten, G., van der Sanden, W;, de Swart, B. & de Baat, C. (2016). Defining characteristics and risk indicators for diagnosing nursing home-acquired pneumonia and aspiration pneumonia in nursing home residents, using the electronically-modified Delphi Method. BMC Geriatrics. 1-10.

Luc, J. & Chan, D. (2014). Preventing aspiration pneumonia in older people: do we have the 'know-how'? Hong Kong Med Journal. 20(5), 421-427.

 

Ortegal, O., Parra, C., Zarcero, S., Nart, J., Sakwinska, O. & Clavél, P. (2013). Oral health in older patients with oropharyngeal dysphagia. Age and Ageing. 42(1), 132-137.

Park, BH., Seo, JH., Ko, MH. & Park, SH. (2013). Effect of 45° reclining sitting posture on swallowing in patients with dysphagia. Yonsei Medical Journal. 54 (5), 1137-1142.

Sura, L., Madhavan, A., Carnaby, G. & Crary, M. (2012). Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clinical Interventions in Aging. 7, 287–298.

 

Terré, R. & Mearin, F. (2012). Effectiveness of chin-down posture to prevent tracheal aspiration in dysphagia secondary to acquired brain injury. A videofluoroscopy study. Neurogastroenterology Motility. 24(5), 414-419.

Vanhoof, G. (2016). Slikstoornissen. De rol van de revalidatieverpleegkundige [powerpoint presentatie]

Vivanti, AP., Campbell, KL., Suter, MS., Hannan-Jones, MT. & Holcombe, JA. (2009). Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 22(2), 148-155.

Wirth, R., Dziewas, R., Beck, A., Clavé, P., Hamdy, S., Heppner, H. et al. (2016). Oropharyngeal dysphagia in older persons – from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clinical Interventions in Aging. 11, 189-208.

 

 

THINK4NURSES VZW 2018