Palliatieve sedatie: mission creep maar daarom geen mission impossible

27 jaar geleden werd de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen opgericht, sindsdien kende de palliatieve zorg een enorme uitbreiding. Palliatieve zorg groeide uit van een specialisme tot een deel van de algemene medische praktijk, dit fenomeen bestempeld als mission creep zorgt ervoor dat we er als verpleegkundigen bijna allemaal eens mee in aanraking komen. Ondanks het gedeelde eigendom van de discipline zien we in de praktijk nog veel verwarring en onzekerheid als het over palliatieve zorg gaat. We brengen hieronder meer duidelijkheid over het begrip ‘palliatieve sedatie’, wat mogelijks onmisbaar kan zijn voor een correct comfortbeleid voor te patiënt.

 

Wat is palliatieve sedatie?

De definitie voor palliatieve sedatie, gebruikt door de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen, luidt als volgt: “het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”. Deze definitie valt onder pijn- en symptoomcontrole.

Het gevoel dat beschreven wordt door zowel familie en gezondheidsmedewerkers bij het uitvoeren van palliatieve sedatie zorgt voor enige terughoudendheid. Uit onderzoek komt naar voor dat 25% van de families betrokken bij palliatieve sedatie aangeven onvoldoende informatie te krijgen, tekort aan medeleven van dokters en verpleegkundigen te voelen, ongerust te blijven over lijden van de patiënt en/of angst te hebben dat ze het levenseinde van de patiënt verkorten. In een andere studie gaf 77% van de gezondheidsmedewerkers aan te geloven dat continue diepe sedatie het levenseinde versnelt. Deze ervaringen zorgen ervoor dat palliatieve sedatie voor ethische vragen blijft zorgen. Daarnaast zorgen verschillende definities die op andere manieren geïnterpreteerd worden voor conceptuele verwarring, op een moment dat er net vaak nood is aan duidelijkheid.

 

Om de definitie verder te verduidelijken worden hieronder enkele delen ontleedt:

 

  • ‘doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig’

Verschillende opties van milde tot diepe sedatie, continu of intermittent en tijdelijk of tot overlijden dienen interdisciplinair en met de patiënt en omgeving besproken te worden. Hierbij is het van belang dat palliatieve sedatie niet gezien wordt als het ‘opdrijven van pijnstillers’ maar als het aanpassen van pijnstilling aan de symptomen waarbij zowel over- als onder dosering ten allen tijden dienen vermeden te worden.

Uit onderzoek op palliatieve diensten in Vlaanderen is gebleken dat er in de meeste gevallen gestart wordt met milde sedatie om na verloop van tijd over te gaan op diepe continue sedatie. Dit onderlijnt het belang van de proportionaliteit. De intensiteit en oorzaak van het lijden dient te bepalen welke vorm en meer specifiek welke dosering van medicatie toegediend dient te worden.

 

  • ‘een terminale patiënt’

Palliatieve sedatie is enkel van toepassing voor patiënten die zich in de laatste stage van hun leven bevinden om uit te sluiten dat dit een levensverkortend effect zou hebben. Indien de patiënt zich in de terminale fase bevindt heeft diepe continue sedatie geen effect op duur tot levenseinde. Uit onderzoek in de palliatieve afdelingen van Vlaanderen kwam naar voor dat de patiënt gemiddeld 2,5 dagen na starten van sedatie overlijdt, waarbij de verlaagde intake van vocht en voeding geen levensverkortend effect kan hebben gehad. De Royal Dutch Medical Association verduidelijkte het begrip ‘laatste stage’ door een prognose van 14 dagen.

 

  • 'één of meerdere refractaire symptomen’

De symptomen kunnen van fysieke (pijn, delier, ernstige kortademigheid, …), psychische en/of existentiële aard zijn. Voor de beslissing over te gaan op palliatieve sedatie dient aangetoond te worden dat de klassieke wijze van pijn- en symptoomcontrole niet, onvoldoende of te traag werkt, of onaanvaardbare bijwerkingen aanwezig zijn. Indien hoge kwaliteit palliatieve zorgen worden toegediend betekent dit dat palliatieve sedatie enkel in uitzonderlijke gevallen aan de orde is. Voldoende expertise is noodzakelijk om dit op een adequate manier te kunnen beoordelen, daarom is interdisciplinair overleg en samenspraak met een ervaren en deskundige palliatieve specialist noodzakelijk.

 

Indien er over gedoseerd wordt om het leven te verkorten of omdat de sedatie langer duurt dan verwacht, spreken we van een medische fout en hoort dit niet onder het begrip palliatieve sedatie. Hieronder een overzicht om het verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie te verduidelijken.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vocht en voeding

Het stoppen van vocht en voeding dient als een aparte beslissing gezien te worden naast de beslissing tot palliatieve sedatie. Meestal eet de patiënt al niet veel meer en is hij/zij zo dicht bij het levenseinde dat het stoppen van vocht en voeding geen impact zal hebben op de overleving. Toch dient deze beslissing apart genomen en gecommuniceerd te worden.

 

Besluit

In de momenten waar comfort een hoogste prioriteit dient te zijn moeten alle mogelijkheden om dit te bereiken aangeboden en overwogen worden. Een duidelijke begripsomkadering is hierbij noodzakelijk voor de patiënt, zijn omgeving en het multidisciplinaire team. Bespreken van het belang van proportionaliteit, de voorwaarden om over te gaan op sedatie en het uitsluiten dat de sedatie het levenseinde zou versnellen zijn onmisbaar om tot een goede beslissing over te gaan. Ondanks dat palliatieve zorg deel is geworden van de algemene praktijk blijft het voor vele zorgverleners onbekender terrein, het belang van een multidisciplinair team waarbij ondersteuning geboden wordt aan elk deel ervan is dan ook zeer belangrijk. Vraag ook als zorgverlener uitleg, verduidelijking en hulp waar nodig zodat het team met de patiënt en zijn omgeving zodat een ‘mission creep’ geen ‘mission impossible’ hoeft te zijn.

 

Volledig begrippenkader

Om volledig te zijn volgt hier een samenvatting van de brochure ‘Medisch begeleid sterven. Een begrippenkader’:

 

  • (Afzien van) curatief of levensverlengend handelen

oNiet-behandelbeslissing: “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat deze behandeling in de gegeven situatie als niet langer zinvol of doeltreffend wordt beoordeeld”

oWeigering van behandeling: “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat de patiënt deze behandeling weigert”

  • Pijn- en symptoomcontrole

oPijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op adequate wijze te controleren.”

oPalliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”

  • Actieve levensbeëindiging

oEuthanasie: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, op diens verzoek”

oHulp bij zelfdoding: “opzettelijk meewerken aan een opzettelijk levensbeëindigend handelen door de betrokkene”

oActieve levensbeëindiging zonder verzoek: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, niet op diens verzoek”

 

 

 

 

BRON:

 

Broeckaert, B., Mullie, A., Gielen, J., Desmet, M., Declerck, D., Vanden Berghe, P., & Ethiek FPZV, S. (2012, juni 30). Palliatieve sedatie. Opgehaald van Pallialine: http://www.pallialine.be/template.asp?f=rl_palliatieve_sedatie.htm

 

Claessens, P., Menten, J., Schotsmans, P., & Broeckaert, B. (2011, January 1). Palliative Sedation, Not Slow Euthanasia: A Prospective, Longitudinal Study of Sedation in Flemisch Palliative Care Units. Journal of Pain and Symptom Management, pp. 14-24.

 

Federatie Palliatieve zorg Vlaanderen VZW. (sd). Opgehaald van Palliatief: http://www.palliatief.be/template.asp?f=index.htm

 

Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen VZW. (2013, december 11). Medisch begeleid sterven - een begrippenkader.

 

Welie, J., & Ten Have, H. (2014). Palliative Sedation Versus Euthanasia: An Ethical Assessment. Journal of Pain and Symptom Management, 123-136.

 

 

Palliatieve sedatie

Euthanasie

Intentie

Symptomen bestrijden

Levensbeëindiging

Handeling

Zoveel geven als nodig om het symptoom onder controle te krijgen

Zoveel geven als nodig om het leven te beëindigen

Resultaat

Levensverkorting is zeer uitzonderlijk

Levensverkorting

THINK4NURSES VZW 2018