Hoe zeker zijn we van de plaats bij een nasogastrische sonde?

De plaatsing van een maagsonde via de neus, ook wel nasogastrische (NG) sonde genoemd, komt vaak voor in een ziekenhuissetting. Elke verpleegkundige leert het plaatsen van dergelijke sonde tijdens de opleiding verpleegkunde. Echter is het plaatsen niet zonder risico. De sonde kan door een verkeerde plaatsing via de trachea in de luchtwegen terecht komen. Dit kan leiden tot ernstige gevolgen zoals een pneumonie, pneumothorax en zelf het overlijden van een patiënt. Een andere vorm van een verkeerde plaatsing is dat de sonde niet ver genoeg komt, waardoor het uiteinde van de sonde in de slokdarm zit. Dit laatste kan tot een aspiratiepneumonie leiden. Tijd dus om eens te kijken welke methoden volgens wetenschappelijk onderzoek het meest geschikt zijn om de positie van een nasogastrische sonde te controleren.

 

PH

Bij een pH-test wordt het maagvocht op een teststrook aangebracht dat vervolgens de kleur aangeeft van de bijhorende pH-waarde. Indien de pH kleiner of gelijk is aan 5,5 dan zit de sonde in de maag, indien de pH hoger is (een minder zuur milieu) dan moet er een RX genomen worden om de plaats van de sonde te bevestigen. Belangrijk om te weten, is dat veel patiënten in een ziekenhuis medicatie krijgen dewelke de zuurtegraad van de maag kan beïnvloeden (bv protonpompinhibitoren (PPI’s) zoals Losec© of Pantomed©). Een pH-test kan bijgevolg vals negatief zijn. Een studie in Vlaanderen toonde een sensitiviteit* van 78% (aantal positieve testen waarbij sonde daadwerkelijk in de maag zit) en specificiteit** van 84% (aantal negatieve testen waarbij sonde daadwerkelijk niet in de maag zit).

 

Auscultatie met stethoscoop

Heel vaak gebruiken we de auscultatiemethode om een ‘plof’ te horen bij het inspuiten van lucht. Echter blijkt deze methode op zich onbetrouwbaar om uit te maken of de sonde al dan niet buiten de maag zit (sensitiviteit 79% en specificiteit 61%). Er is namelijk een risico waarbij er andere geluiden worden waargenomen als ‘plof’. Een combinatie met andere methoden is dan ook aangeraden. Bovendien kan het inspuiten van lucht ook belangrijk zijn bij de plaatsingsprocedure om mogelijk debris te verwijderen die tijdens de procedure aan het insteekpunt bleef hangen.

 

Rx

Een RX abdomen blijft de gouden standaard om de positie te bepalen van een NG-sonde. Weliswaar is een misinterpretatie mogelijk. Bij de minste twijfel moet er dan ook advies worden ingewonnen bij een (collega) radioloog. De NPSA (National Patient Safety Agency) meldt dat bij 45 gevallen van misinterpretatie, 12 patiënten overleden zijn. Bijkomende nadelen zijn de kosten, de blootstelling aan stralen en mogelijke slechte radio-opaciteit van de sondes. De niet radio-opake maagsondes zullen dus niet kunnen gecontroleerd worden via een RX.

 

Lipase-test

Net zoals bij een pH-test, ga je bij een lipase-test ook het maagvocht op een teststrook brengen om vervolgens te kijken welke waarde die aangeeft. Bij een aspiraat uit de longen is er geen lipase-activiteit aanwezig. De lipase-test (sensitiviteit 97% en specificiteit 100%) bleek significant beter te zijn dan een pH-test (sensitiviteit 66% en specificiteit 100%). De lipase-test onderscheid zich voornamelijk van de klassieke pH-test als het maagvocht een pH heeft die groter is dan 5,5. Het zorgt er dus voor dat de vals negatieve waarden bij de pH-meting er worden uitgefilterd. De studies zijn nog beperkt, waardoor verder onderzoek nodig is.

 

Echografie

Een 4-punts echografie is een echografie waarbij gekeken wordt naar 4 plaatsen om te evalueren of de NG sonde correct geplaatst is. Enerzijds kijkt men naar de slokdarm, de overgang van slokdarm naar de maag, de fundus in de maag en tenslotte naar de pylorus (antrum) op het einde van de maag. Deze methode is nog te weinig onderzocht ondanks veelbelovende resultaten (100% sensitiviteit).

 

Colorimetrische capnografie

Een ‘colorimetric capnography’ (colorimetrische capnografie) is een niet-invasief meetinstrument dat van kleur verandert bij het detecteren van CO2. Ondanks sommige veelbelovende resultaten (de sensitiviteit varieerde van 80-100%) is er nog te weinig onderzoek uitgevoerd. Bovendien is er ook een praktisch probleem, momenteel past het instrument nog niet rechtstreeks op de NG-sonde, waarvoor er nu nog veel koppelstukken nodig zijn. Bovendien is er nog geen uniforme procedure beschreven om deze techniek uit te voeren bij een NG-sonde. Verder onderzoek is dus noodzakelijk.

 

Conclusie

Om de positie van een NG-sonde te bepalen zijn er verschillende mogelijkheden. Enerzijds is er de klassieke pH-meting en het ausculteren na het inspuiten van lucht. Auscultatie alleen is onbetrouwbaar mocht de sonde toch niet in de maag zitten. Een combinatie van beide methoden kan de betrouwbaarheid doen toenemen. Andere veel belovende methoden zoals de lipase-test en de colorimetrische capnografie die aan het bed van de patiënt kunnen worden uitgevoerd door een verpleegkundigen moeten nog verder onderzocht worden. De RX is nog steeds de gouden standaard en kan als 2de test uitsluiting bieden. Mogelijks moet hier in de toekomst gekeken worden of een echografische controle minder kans geeft op misinterpretatie.

 

 

*Sensitiviteit = de verhouding van het aantal terecht positieve resultaten op het totaal aantal waarbij de maagsonde in de maag zit volgens de RX-methode

**Specificiteit = de verhouding van het aantal terecht negatieve resultaten op het totaal aantal waarbij de maagsonde niet in de maag zit volgens de RX-methode

 

 

 

 

 

BRONNEN:

 

Anderson, O., Carr, R., Harbinson, M, et al. (2016). Development and validation of a lipase nasogastric tube position test. BMJ Open Gastro, 3:e000064.

 

Bennetzen, L.V., Hakonsen, S.J., Svenningsen, H., Larsen, P. (2015). Diagnostic accuracy of methods used to verify nasogastric tube position in mechanically ventilated adult patients: a systematic review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, 13(1), 188-223.

 

Best, C. (2016). How to insert a nasogastric tube and check gastric position at the bedside. Nursing Standard, 30(38), 36-40.

 

Boeykens, K., Steeman, E., Duysburgh, I. (2014). Reliability of pH measurement and the auscultatory method to confirm the position of a nasogastric tube. International Journal of Nursing Studies, 51, 1427-1433.

 

Gordon, M.D. (2011). Best Evidence: Nasogastric Tube Placement Verification. Journal of Pediatric Nursing, 26, 373-376.

 

Morfiffi, S.Z., Goh, M.L, Phua, J., Chan, Y-H. (2016). Confirming nasogastric tube placement: is the colorimeter as sensitive and specific as X-ray? A diagnostic accuracy study. International Journal of Nursing Studies, 61, 248-257.

 

Zatelli, M., & Vezzali, N. (2016). 4-Point ultrasonography to confirm the correct position of the nasogastric tube in 114 critically ill patients. Journal of Ultrasound, 20(1), 53-58.

 

 

THINK4NURSES VZW 2018